写在最前面

    本文意在客观描述“大样本双盲随机对照试验”本身的不足，以及如果要在中医（中药）验证中硬性推广应该注意的行为。

    
    引入话题“大样本双盲随机对照试验”，也被称为“随机对照试验”、“双盲”（randomized controlled trial，简称RCT），尤其是由（美国）食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，简称FDA）搞的大样本双盲随机对照试验，的很多“中医黑”攻击中医的一个“理论依据”。比如：

    还有：

    在刚刚听到这类信息的时候，笔者也很茫然。

    是中医真的有问题？一种存在问题，没有一点点作用的医学可以被现代社会认可？一种没有通过“权威验证”的医学，可以被官方接纳，而应用于自己的国民？

    笔者进行了思考，包括一定的调研，这里，不妨和大家一起剖析，探讨。

  中医黑  对“大样本双盲随机对照试验”只是片面的“知其然”，我们来理性的分析，就要做到“知其所以然”。

    思考问题1、真正通过验证的某项事物，是否需要进一步验证？

    2、对同一事物在统一层面进一步验证的验证标准，应该是越来越水，还是越来越精？

    3、对事物分析过程中，寻找验证方法与探究事物本质的辩证关系？

    大方向谈验证验证，说到底，就是一个逻辑的“符合性判断”，即，判断被验证对象是否满足验证标准。

    那么，基于此，当出现“不符合”现象，即验证不通过情况，在整个验证行为过程中，值得怀疑的环节就包括（不限于）：

    1、标准制定的合理性；

    2、标准至于被判断对象的适用性；

    3、被判定对象的客观性

    本文的剖析探讨，就从这几个方面入手

    一、标准制定的合理性“大样本双盲随机对照试验”合理吗？

    1、科学判断的唯一标准

    科学验证判断的标准：

    控制单一变量 + 对照实验

    没有其他标准。

    那么，“大样本双盲随机对照试验”到底是否合理呢？我们来看下面这个例子：

    验证如下C语言代码的作用：

    #include stdio.h int main(void) {   printf("Hello World!\n");   return 0; }

    实验方案：申请1000台计算机，在各自机器上进行编译，首先在各自本机上运行，查看运行结果，然后将各自机器生成的可执行文件，在其他机器上分别运行，查看运行结果。

    如此实验，稍微懂计算机的人，都要骂这个设计人员是吃饱了撑的。

    至于原因，很简单，因为计算机平台中，我们已经几近于完美的做到了控制单一变量的情况，人类制造的基本独立于外部世界的虚拟运行平台，完美啊。

    2、“大样本双盲随机对照试验”只是很有局限性的弥补方案

    究其本质，“大样本双盲随机对照试验”就是基于统计学理念而派生出的一个“弥补性措施”的策略方案而已。

    弥补性策略，针对的情况是，现代医学（包括中医、西医）无法做到对人做到“控制单一变量”。

    即使是现代社会，我们仍然只能遗憾的说，包括中医、西医在内的医学，对于人类的理性认知，仍然有很大的欠缺，甚至可以成为肤浅。

    这里，笔者在引入一个场景来进行说明：

    朋友们一起吃火锅，饭后大汗淋漓，每个人都喝了一碗凉水。可能就会出现不同的状况：

    状况1：某些人，什么事情没有；

    状况2：某些人，拉肚子；

    状况3：某些人（极个别情况，点背了），急性阑尾穿孔，一命呜呼……

    对于复杂的人体状况，最多，我们只能对人体本身所在的外环境做到一定程度的“控制单一变量”，屏蔽不确定因素，然而，面对人体本身的复杂性，我们无能为力。

    基于对于人体本身极其有限的认知，以及医学迫切的应用需求，于是，只能使用统计学的方法，在概率的层面，做到一定程度的带有明显“抽样”性质的验证，这就是“大样本双盲随机对照试验”。

    进一步，我们再探讨，既然是“抽样”，那么，这个抽样，是否可以具有客观有力的说明效果呢？

    我们以感冒为例，在西医自洽的学术内，我们认为由于人体免疫系统存在“记忆功能”，每次感冒的病菌（包括细菌病毒等），都是变异品种。而西医所研制并推广的感冒药，是广谱性的。那么，目前世界人口75亿，平均人寿命71岁（世卫报告：全球人口平均寿命为71岁 日本最长寿），假设，每人一年只有2感冒病菌感染，那么，我们可以估算疾病的年次综数为1 065 000 000 000。大样本采杨要采集多少？万分之一够了吗？如果有困难，那么十万分之一呢？如果采样能达到十万分之一，那么其样本总数应该是一千零六十五万。西医医药的“双盲对照实验”的样本，有达到这个数量级的吗？

    这里，笔者点名了“西医”，因为，西医治疗病菌类疾病所使用的药物的理念，多具有广谱性。以青霉素为例，感冒可以使用、炎症可以使用，甚至预防伤口感染也可以使用……

    3、“大样本双盲随机对照试验”屏蔽了哪些干扰因素？

    顾名思义，“大样本双盲随机对照试验”包括了“大样本”、“随机”、“双盲”几个因素，基于这些因素，进行了“对照”的实验。

    在没有了“控制单一变量”的前提，“对照”已经显得苍白，如果这个苍白的因素也没有，这个实验则完全失去了科学意义。

    那么，我们来对其他的因素，即“大样本”、“随机”、“双盲”来进行分析。

    “大样本”是单纯的概率策略，是在无法控制单一变量的情况下，妄图以增加数量为操作方法，通过统计得到相对统一的结论，来证明验证对象的一种主观策略方法。

    “双盲”即对对照双方进行“信息隐瞒”，这样做，是出于“屏蔽心理因素对药物的影响”来进行的考虑。然而，我们不妨来理性的思考一下，“信息隐瞒”就能做到“屏蔽心理影响”吗？

    在“大样本双盲随机对照试验”中，常用的“双盲”手段，就是让参与对象无法区分吃下的到底是淀粉片还是药片（欢迎补充其他常用手段），即“信息隐瞒”手法中，隐藏的信息仅仅是无法区分是药片还是安慰剂。在这个模式下，测试对象同样会产生心理影响，包括（但不限于）：

    1、我来参加实验了（至少笔者没调查到有敢隐瞒这个信息的实验组织）；

    2、他们给我吃药了；

    即，“信息隐瞒”策略，通过操作手法，给人在“外界”造成了相对一致的情况。之所以强调“外界”，就是因为，即使是面对同样的事物，不同人的心理反应，也是绝对不同的。同样以吃药为例，不同人，会产生的不同的心理想法包括（但不限于）：

    1、就是吃了一片药而已嘛

    2、这个药还没上市吧；

    3、这可是最新的药啊；

    4、要不是blabla（某系原因），我回来这里当小白鼠

    ……

    恰恰是测试对象群体内心真实想法，对药物的影响更为重要，而这些，是仪式化的试验远远无法规避的。

    而“随机”只能说是基于“大样本”和“双盲”之间的一种综合策略，而受到两个策略本身的影响，这个随机的意义，也是有限的。

    4、“长期观察”是现阶段验证药物的唯一手段

    无论是中医中药、还是西医西药，临床的数据，都是有着反馈机制的，从古代中医各家的医案记录（略微批评一下很多医学世家“绝密”的保守性，非本文讨论范围，不做进一步展开）到现代医学的反馈机制。

    这也就是笔者在前面抛出的第一个问题：

    1、真正通过验证的某项事物，是否需要进一步验证真正的医学学者都明白，自身的药物无法做到绝对可靠，通过统计验证，就意味着客观存在小概率事件的患者群体，在用药过程中，会出现未知的意外情况（小概率事件必然发生）。

    比如，笔者老家二等甲级人民医院，发生过肌注病毒唑致死事件；

    比如，某省会城市三甲医院发生过（多次）注射高浓度甘油治疗鼻炎（硬化疗法）造成感染……

    无论是药物“病毒唑”，还是“硬化疗法”治疗方案，都是用过了“大样本双盲随机对照试验”验证的。然而，实际操作中，我们仍需要对通过验证的事物慎之又慎。我们仍需要持续的观察、检测、验证。

    在现阶段，面对广大的人口范围，面对时刻变异的病情，我们能过做到的，就是“长期观察”。

    而这一点，中医有着先天的优势。以本科教材《中药学》中涉及到的越558种药物为例，其中绝大多数都是经过了几百年，甚至更长时间的（带有一定原始性质方法的）使用，有着很大程度上更为丰富的被观察经验。

    二、标准至于被判断对象的适用性

    1、“大样本双盲随机对照试验”对于西药的必要性

    相对来讲，西医使用的以抗生素为主的药物，因其多为人工刺激合成，在被创造出之前，完全没有任何验证数据，因此，在进入临床使用，应该进行人造大样本验证，这个也是说得过去的。但相对的，面对将要适用的不同情况，不同特性，现阶段西医普遍的大样本，是存在验证的不充分的不足的。

    相对于没有任何验证，“大样本双盲随机对照试验”尽管具有很大的“仪式性”的成分，但其对于西药，尤其是人工刺激合成创造出的西药来讲，是很有必要性的。

    当然，如果某一种西药，通过某些方式手段，在没有通过“大样本双盲随机对照试验”实验的情况下，强行推广，经过了若干年（比如二百年）的使用，在严格依照使用方案（医生指导）的情况下，没有出现过问题，且对于该药物的使用记录都明确存在“具有疗效”的记载，那么，笔者认为，尽管途径不是很光彩，不是很具有完美的学院派的理念支持，但这种药物，也是应该被接受的。

    那么，对于中医中药呢？

    2、泛讲中医对人体疾病更为系统的研究

    中医以及中药，对人体与疾病，有着更为系统的研究与认知，比如（包括但不限于）：

    1）对人体脏器之间的关系理论（藏象学）

    2）人体应激反应关系（经络学）

    3）药物的性味归经研究；

    4）配药过程中君臣佐使的理念

    ……

    引入了更多的理念，进行了更多的判断，在这个情况下，进行“大样本双盲随机对照试验”就需要做相应的调整。这里，笔者在抛出一个场景示例“给我水”：

    示例：提出需求：给我水。

    需求接受方郁闷中：什么水啊？……

    行为1）：接自来水 - 回复1）：我需要的是引用水，这个不能直接喝；

    行为2）：凉白开 - 回复2）：我肠胃不好，不能直接引用凉水；

    行为3）：温开水 - 回复3）：我刚刚进行了运动，出汗很多，需要在水中补充一些盐；

    行为4）：一杯烧开后晾温了的生理盐水 - 回复4）：一杯不够，还需要一杯半；

    行为5）：两杯半烧开后晾温了的生理盐水 - 回复5）：温度这样不合理，首先半杯我要直接喝掉，这半杯要温水，后一杯稍后再喝，少稍微热一点，免得一会喝的时候凉了，最后一杯普通的饮用水就可以了，喝了两杯盐水后，应该不需要补充盐了，但要热水，因为要隔一段时间喝水，这样喝的时候才能保证是温的。

    ……

    这个折腾人的例子，从里一个层面表现出了一个客观的情况：

    随着针对情况不明确的增加，应对行为难度会递增。

    反之同样成立，即：

    随着针对情况的进一步明确，对应的行为难度会递减。

    这个事实，对所谓的“大样本双盲对照分析”是具有理论指导意义的。比如，两个系统，验证对比状态A，同时存在不确定因素B，那么，我们可以指定大样本容量N1；如果进一步引入不确定因素C，那么，相应的，大样本的容量，应扩展为N2，N2  N1。同样，在两个对比实验中，如果对比状态为A，原始样本容量为N1，当确认去除了不确定因素B，那么，样本容量可以减少到N2，N2N1。

    应用到中医理论中，对疾病的分析，中医引入了“阴”、“阳”两个相互对立统一的状态，引入了对相关脏器的分析（母病及子、子病及母等），在选择用药过程中，引入了“性味归经”思想，配药过程中，引入了“君臣佐使”思想，这在很大程度上，对对比系统的不确定因素，都是一种进一步的明确。

    然而，在各种变量被进一步明确的情况下，寻找“大样本双盲随机对照试验”的测试样本群体，其难度就相对递增了：

    三、样本的选择，尊重“被判定对象的客观性”

    先抛出一个例子：

    验证青霉素的药效，选取1000个样本，其中，200个脑溢血、200个青光眼、200个粉碎性骨折、200个苯丙酮尿症、200个脑残，这种验证，对青霉素有什么验证意义呢？

    验证青霉素的药效，至少也要找“发炎”的。

    同样，要验证中药、中医治疗手段而进行的“大样本双盲随机对照试验”，就要满足相应事物的特性，进一步地，上纲上线的解释，就是“自洽性”。

    这里，笔者以桂枝汤为例。

    验证桂枝汤，就要首先弄明白，这个东西到底是干什么的。给出一个“验证桂枝汤对新生儿脱发的疗效”的验证论题，那么，只能说是无聊了。

    依照出处《伤寒论》，桂枝汤适用症描述如下：

    那么，选取用例（患者），就需要满足：

    1、具有“太阳中风”（中医学术专有名词）的基本表象，并且满足

    2、该段描述中后续的表象。

    进一步，我们可以从《伤寒论》原文中，找到“太阳中风”的基本情况：

    综上，我们可以给出桂枝汤适用症的基本情况，依次为：

    1、脉浮

    2、头项强痛

    3、恶寒

    4、发热

    5、汗出

    6、脉缓

    7、阳浮

    8、阴弱

    9、鼻鸣

    10、干呕

    （笔者非中医专业，依照个人兴趣以及对中医的了解，给出如上总结，如有错误或不当，欢迎专业人士指正）

    即，验证桂枝汤效果，选取验证对象的患者，应该满足以上10点基本要求。

    如果选取的测试用例样本都满足以上10个条目，那么笔者可以断言，这个“大样本双盲随机对照试验”是完全可以通过的。

    于是问题来了，FDA是怎么做的实验？老美是如何确定“脉浮”的？（当然，这里同时也涉及到中医判断标准的量化等问题，和本文讨论内容无关，不做进一步引申。）

    现实的情况，FDA如何操作，笔者不是知情人士，但在楼下药店，却是经历过n多如下情况：给开个感冒药吧，就是着凉上分了，不舒服……

    拜托，这是开药，不是去市场选黄瓜……

    综上全文：
    1、“大样本双盲随机对照试验”本身存在着严重的局限，只能算是某些学科无法做到“控制单一变量+对照实验”的一种弥补的策略方案；

    2、“大样本双盲随机对照试验”对西药具有客观的必要性；

    3、医学包括医药的验证，“大样本双盲随机对照试验”只能作为一个参考数据，真正具有实际意义的，是长期临床数据反馈；

    4、中医完全可以进行“大样本双盲随机对照试验”，但要尊重学科本身自洽性，要选择合适的适用症。