9年前，福建省三明市的一场地方性医改实践，像一阵风，一步步影响顶层设计。
9年后，国务院办公厅于近日印发的《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，提出将进一步推广三明市医改经验。
在“三明医改”的3000多个日夜里，打下了虚高药价、整治了医疗贪腐、限制了过度诊疗，通过一套解决实际问题的“组合拳”，撕开医改“世界性难题”的一道口子。
而在这个阶段，数字化开始集中赋能和提升多个行业，包括医疗。在数据的驱动下，医疗行业的改革和发展呈现出崭新的面貌，一批数字医改的成果在各地涌现。
如果要学“形”，三明医改未必能包治百病；如果要学“魂”，就必须深刻理解三明医改的底层逻辑。
我们看见地方政府的中坚创新，也看到社会力量的协同参与，二者环环相扣互相借力，都在让行业无限接近医疗的三个本质：回归健康、回归技术、回归以人为本。且听良医一一道来。
良医财经「产业观察」第31篇。
主笔/ 阿布
内容架构师/ 丹丹
出品/ 良医财经
01
反腐→治病→健康
三明医改，一束闯进裂缝的光
三明医改，是一束穿透裂缝的光。
2012年，为了解决看病难、看病贵的问题，三明市委书记邓本元将这一重任全权委托詹积富，他在体系内多年，对药品从生产——流通——医院的各环节了如指掌。
在第一次医改动员会上，詹积富提出了极具顶层设计感的“三回归”原则——公立机构回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能。
这场没有硝烟的战争，以“降药价”为突破口的实验，分三个阶段正式拉开序幕。
三明模式1.0：以反腐为中心
药价虚高，以药养医是历史遗留问题，詹积富的第一步，就是拿药价虚高开刀。
这成为三明医改初期最重要的环节——“腾笼换鸟”：提高医疗服务价格，实行院长、医生年薪制，大幅度提高医务人员的阳光收入。
在这一过程中，透明化、公开化的药械采购是关键，厦门海西医药交易中心的数字化支撑成为改革的抓手之一。
通过搭建阳光化的线上药械联合限价采购平台，围绕“降药价”、“提效率”、“促监管”三大核心，三明联手厦门海西医药交易中实现了药品耗材联采、议价、交易、结算和监管的一体化，破除药价虚高。
据估算，从2012年到2020年，三明药品耗材费用节约124.03亿元，医疗总费用节约110.68亿元，彻底扭转基金穿底的局面。
三明模式2.0：以治病为中心
挤压药品水分的1.0阶段完成后，2013年三明开始实行“三保合一”提高基金使用效率，通过建章程、立制度，不断完善服务体系和体制机制，并通过技术创新促进优质医疗资源均衡布局，让医疗回归到“以治病为中心”的正轨上来。
具体而言，三明医改明确政府对公立医院基本建设和大型设备采购、重点学科发展、公共卫生服务的投入主责，医院则实行药品、耗材零加成销售，建立药品耗材联合限价采购“三明联盟”。并在全国率先将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保障基金管理中心，承担药品限价采购与结算，增强议价能力，切断了医院与药品耗材供应商之间的联系。
伴随调价落地的，还有医务人员的薪酬制度改革，以全员目标年薪制取代“基本工资+绩效工资+奖金”的薪酬制度，剥离医患之间的直接利益关系，让医疗行为回到纯粹以治病为中心。
三明模式3.0 ：以健康为中心
和1.0以挤出药品耗材虚高为主、2.0以夯实医生阳光年薪为主不同，3.0阶段的三明医改，正式进入从“以治病为中心”转向“以健康为中心”的阶段。
2017年开始，三明市几乎重塑了自己的公立医疗体系。通过建立紧密型县域医共体，三明在每个县组建总医院，整合医疗卫生资源，健全健康绩效考核评价的机制，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，促进医防协同，建立健康“守门人”制度。
医防协同融合也是三明医改3.0阶段的另一重点。三明在各总医院内成立医防融合办公室，一改过往医疗队伍与疾控队伍各自为战的局面，当医院收治传染病人时，疾控队伍可第一时间展开流调溯源工作，这一举措有力支持了新冠肺炎疫情防控。
在三明医改进入第10个年头后，2021年3月23日，习近平总书记来到三明市沙县区总医院视察，称赞三明医改“敢为人先”，要求各地因地制宜借鉴三明医改。
从此，三明经验真正成为一盏明灯。
02
巧破冰→强深耕→超链接
互联网医疗入局，探索数字化医改路
“三明医改”实际上是政府主导，民间配合的模式探索，它的目标是为了实现：医院靠普惠服务立身社会、医生靠医技能力体现价值、药品靠疗效性价站稳市场。
无独有偶，当年为三明提供数字化药采支撑的厦门海西医药交易中心，它的母公司微医，也本着科技赋能医疗的初心，沿着三明医改的顶层设计方向，探索数字化医改的路径。
巧破冰：打破医院围墙
互联网医疗风生水起，但有人做医药电商、有人做轻问诊，各类服务层出不穷，从四五年前开始，各大平台都意识到和医院合作的重要性。
事实上，业内有个共识，互联网医疗决不能脱离医院。因此，各平台一边建立自己的互联网医院，一边与公立医院、地方展开合作。
截至目前，粗略统计有7000+二级以上的医院开展了互联网诊疗服务，1000+互联网医院在线上运行。
2015年，全国首家互联网医院在乌镇开业，正式开启了“互联网+”医疗的全新模式探索，开创了在线诊疗、电子病历共享、电子处方等改革举措的先河，是中国第一个真正意义上的互联网医院。
微医正是乌镇互联网医院的创办者。
从深远意义看，通过开设互联网医院，微医打破了医院的围墙，从而能深度将线上技术、线下医疗服务深度接轨，重塑医生、患者、医院以及产业链的关系。
现如今，微医平台已连接7800多家医院，覆盖中国95%以上的三甲医院，以及超过27万名注册医生，其中86%为主治医生或以上级别。此外，其旗下还拥有27家互联网医院，其中17家可以通过医保直接结算。
强深耕：医疗服务下沉
艾媒数据显示，2020年我国有74.4%的居民接受过在线问诊、医药电商或在线健康咨询等服务，患者对互联网医疗的接受度正在迅速提高。
伴随着在线问诊意识的培养，互联网医疗已“脱胎换骨”，向着“平衡医疗资源分配和提升医疗效率”的方向生长。为了解决医疗资源不平衡的问题，微医开始下沉，将互联网医疗服务沉下去，落地在基层、扎根到农村。
2017年，河南省平顶山市政府与微医达成“互联网﹢健康平顶山”战略协议，以郏县作为试点，依托互联网医院平台和资源，助力构建县、乡、村三级医疗机构智能分级诊疗体系。
微医创新推出自主研发的“流动医院”，以“车、包、站”（包括云巡诊车、云巡诊包、医卫工作站）的新型组合形式，为基层尤其是偏远农村地区提供家医签约和医疗健康服务。
截至2020年年底，微医流动医院服务已覆盖我国12个省份69个县的2800万人口。互联网医院正帮助越来越多的农村和偏远地区打通医疗服务的“最后一公里”。
超链接：打造医联体3.0
有了早期的深耕，微医从下沉到服务的体系逐渐成型，开始向更综合的场景进行链接，其在天津打造的基层数字健共体更是成为了医联体建设3.0阶段的样板。
2017年，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出，以多种形式发展医联体，以此调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力。
这开启了国家医联体建设的1.0时代，各地逐渐建立起统一的信息平台，以提升基层医疗服务能力、实现区域资源共享，并探索建立医联体内统一的药品招标采购、管理平台，形成了处方流动、药品共享与配送机制。
2019年，国家卫生健康委、国家中医药管理局印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，要求组建紧密型医共体，完善医疗卫生资源集约配置，推进医共体内医疗卫生机构信息系统融合和信息共享，强化医疗服务能力和公共卫生服务水平。
医联体建设由此进入了2.0阶段，通过紧密型医共体，在县一级实现目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。
2020年，微医助力天津开始了更新一轮的数字医改创新，在天津市卫生健康委主导下，由天津微医总医院（天津微医互联网医院）牵头、协同全市267家基层医疗卫生机构共同组建天津市基层数字健共体。
此举开创了省级行政区基层医疗数字化升级的先河，并开启了医联体建设3.0时代。相较于医联体1.0和2.0阶段，天津市基层数字健共体的“硬核”，不仅在于技术上连接了多方医疗资源，更是借力数字化手段使得当地在体制机制上形成了合力，打造了“一体化健康服务”。更重要的是，从医保支付改革的角度看，该模式首次实现了在省一级层面支付方以确定的成本为健康结果买单。
据了解，该基层健共体通过落地云管理、云服务、云药房、云检查“四朵云”平台，实现管理统一、责任共担、利益共享、服务同质，创建贯穿居民生命全周期、健康全过程的健康维护体系；并根据医疗健康管理质量考核结果，落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制，使得服务提供方和付费方目标一致，促进“以健康为中心”切实落地。
在7月24日召开的2021全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，天津市基层数字健共体建设获授2020年度“推进医改服务百姓健康十大新举措”。
据天津市卫健委基层卫生健康处处长郭宜鹏介绍，“未来，天津市基层数字健共体将继续联合所有成员单位，发挥数字化赋能的优势和作用，进一步做实做强家庭医生签约服务，提高基层药品供应保障能力，建立以健康为中心的绩效管理机制，真正实现基层‘未病能防、有病能诊、小病能治、大病能转、慢病能管’，让老百姓就近享有公平可及、系统连续的‘防、诊、治、管、健’一体化健康服务。”
同样是数年磨砺，同样是3个阶段，微医的探索实践无疑与“三明医改3.0”的改革方向不谋而合。
在此前接受媒体采访中，三明医改“操盘手”詹积富曾表示：“天津正在建设的数字健共体，由互联网医院牵头组建紧密型医联体，建立起以家庭医生签约为核心，以慢病管理为抓手的‘健康责任制’。这实际上就是三明医改3.0的目标，相关的实践经验具有良好的示范效应，成效值得关注。”
03
数字医改的价值回归
归于健康、归于技术、归于以人为本
值得深思的是，三明与微医，是如何在折冲百回、曲线前行的医改浪潮中形成这种奇妙的“同频共振”，并保持了一以贯之的战略定力？
这背后，二者遵循的改革逻辑又是什么？明白这些，或能够为数字医疗行业的进步、数字医改的深化以及因地制宜推广三明经验，找到一条更可及的路径。
首先，二者同归于健康。
如何将百姓的生老病死全周期都管起来，降低疾病的发生，这才是真正的健康福祉。
三明医改如今已把以治病为中心转向以人民健康为中心。那么三明如何实现健康为中心的保障体系？
四维立体推进：一是完善政府办医责任体系，让政府承担公立医院建设、管理、监督责任；二是深化医疗保障服务体系，实现医疗健康资源效益最大化；三是建设健康管护组织体系；四是配套推进健康绩效考评监督体。从四个方面实现医防高效协同，实现健康的精准护航。
这一点，从天津市基层数字健共体所构建的健康管护体系中可以清晰地看到，其初衷正是通过数字化手段提供同质化的高质量医疗服务，推动医保支付改革为健康结果买单，并通过统一管理、重塑考核机制，最终实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，与“三明医改”异曲同工。
基于数字技术能力，微医可以为参保人建立起全生命周期的数字健康画像。数字健康画像一方面赋能医疗服务供给方，基于对患者健康状况的掌握，医生可以更好地诊疗，制订针对性的健康干预策略；另一方面帮助患者全面了解自身健康状况，在医生指导下，开展有效的自我健康管理。
其次，二者同归于技术。
回顾历史，数字化系统、数据平台等技术的助力，是三明医改获得成功的重要支撑之一。
在这一点上，微医从一开始就与三明医改产生了深度的联系。
微医旗下的厦门海西医药交易中心通过搭建阳光化的线上药械联合限价采购平台，围绕“降药价”、“提效率”、“促监管”三大核心，实现了药品耗材联采、议价、交易、结算和监管的一体化，为三明医改1.0阶段提供了有力抓手。
此后，微医还继续服务于药品耗材联合限价采购三明联盟（简称“三明联盟”）在全国多地药采改革。
2018年国家医保局借鉴三明医改启动“4+7”集采试点后，微医还支持厦门率先落地集采新政，并协助福建、河北等地执行集采试点及后续国家药品集采。
今年7月20日，三明联盟与中国非公立医疗机构协会宣布，开展国家及各省药品带量采购以外药械品种的跨区域联采，厦门海西医药交易中心再次成为受托方为联采提供技术支撑。
而微医在天津开启医联体建设3.0阶段，更加显示出数字化的基础设建设之于医改的重要性。天津市基层数字健共体基于数字化引擎平台的“四朵云”，不仅让流程规范、管理路径明确，更能为患者提供标准化、智能化的医疗健康服务。
“云管理”平台打通各级医疗机构各类信息系统，实现各类数据互联互通，推进医疗卫生信息共享，促进基层数字健共体内各类医疗服务纵向贯通融合。
“云服务”平台实现了集中运营、统一管理、分工负责、分级服务，按照全市统一医疗质控标准，依居民签约属地网格管理，为居民提供多形式、多层次、多样化的中西医结合医疗护理和健康管理服务。
“云药房”平台使得全市基层医疗卫生机构和二、三级医疗机构药品目录有效衔接，延伸基层慢病管理和长处方工作制度，通过强化处方点评和监管、处方外流、现代物流配送药品、用药指导等方式，解决基层医疗卫生机构药品保障不足、使用不规范等问题，满足社区慢病患者多样化用药需求。
“云检查”平台则通过搭建云影像中心、云心电中心、云检验中心等区域医疗共享中心，推进“基层检查、上级诊断”的服务模式，实现检验信息互联互通、结果互认。
中国医院协会副会长方来英评论称，基层数字健共体是适应医改趋势的新探索，它不再局限于复诊开方送药，也不单纯是线下服务向线上迁移的模式突破，而是通过线上线下协同为慢性病患者提供一站式的医疗服务和健康管理，实现了卫生健康资源使用效率和患者健康服务便捷效能的“双改善”。
最后，二者同归于以人为本。
古代医学追求“医者仁心，悬壶济世”，随着市场经济变革“利益博弈”愈加凸显，而互联网数字化的驱动下，“以人为本”的价值医疗重回视野。
从医生的角度看：改革几年来，三明先后9次调整医疗服务价格，更好地体现了医务人员医疗技术劳动价值，也使公立医院收入结构得到了优化。
微医则开创了从互联网医院到数字健共体的一系列融合式创新，连接全国的医生、患者，打破传统的看病“围墙”，提高医疗服务的普惠性，也提高了医生协作效率，并最终形成以人民健康为中心的高效健康管护组织。
从患者的角度看：表面上，三明解决的是药价贵的现象，但更深层的是解决不健康的医药产业链的顽疾，让老百姓不吃冤枉药、不做冤枉检。
对重点药品进行全程监控、实行联合限价采购、实行“两票制”、实行“一品两规”，为了抑制医药收入不合理增长，修复医保基金漏洞，三明通过各种方式一步步解决医院、医保、药企之间长期存在的“三角债”问题。
微医则从技术上实现这一目标。“三医联动”一直是微医的核心战略，在医药一侧，微医一直在探索“互联网+医药”创新模式，以数字化助力“药改”，通过挤掉医药流通环节当中的水分，提高医保基金的使用效率。
此外，在过去近十年时间，将医疗、医药、医保三个价值链衔接起来一直是体系内外都在共同探索的难题。
从三保打通、到三保合一、到钱随人走，三明医改一步一个脚印实现了让老百姓清清楚楚、实实在在的看病。
而微医也在各地的实践中身体力行这一宗旨。
在山东，微医作为主要发起和运营方的山东省互联网医保大健康服务平台，开出全国首张平台型互联网医院的医保电子结算单，第一次真正打通了互联网医疗、医药、医保“三医联动”的全流程……
在天津，天津市基层数字健共体为糖尿病患者提供标准化、智能化的慢病管理服务，其医保按人头打包付费等新型支付方式首次实现了在省一级层面支付方以确定的成本为健康结果买单。
如今，体系内有了三明医改在先，体系外也有微医这样的数字医疗平台在技术、服务上给予互补支持，“以人为本”的医疗导向正在引导更多数字医改创新实践的落地。
三明这盏明灯还在照亮前行的路，微医作为实践者也正在散发更多的光束。
04
良医财经的思考
创新重在回归，但回归不是“回锅”
医改之路，且慢且难。
业内曾有人指出，三明医改的1.0阶段主题是透明，2.0阶段主题是链接和效率，而3.0阶段健康阶段的核心是支付方式的改革，前提是，以个体为单位、以画像为依托的全程管理。
如何做到？需要回归到地市级、回归到县、回归到社区，回归到个人的面前。
只有细致到毛细血管的社区网络，才能真正让三明医改的3.0愿景得以实现。但这又是一个极为重且细的工作。需要上层设计、政策引导，底层则需更多市场化平台操作。
市场化参与者的要求有三：有医者之心，有科技驱动，有成功案例。微医是有机会的。
如何卓有成效的进行下去？答：重在回归。但回归并非“回锅”，把问题再提一遍，老路再走一遍。而是心态纯粹一点，行动纯粹一点，让医院平稳运营、让医生专注治病、让患者安心托付。
2012年2月，三明正式启动医改，9年时间，初见成效。若要在全国进行推广，势必要重走一遍过去的困难。医改在三明实现了“破冰”，但利益博弈并未结束，需要更多市场力量参与其中。未来，道阻且长，但行则将至。
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