2024年7月23日，国家医保局发布了按病组和病种分值付费2.0版分组方案，规定2025年起各统筹地区统一使用该版本，并在全国范围内进行推广。该方案旨在确保不因费用影响病人救治，结合各地实际情况调整细分组和病种。

改革背景

传统的住院费用是按项目收费的，而DRG/DIP改革后，费用将按病组/病种付费。DRG（按病组付费）和DIP（按病种付费）模式设定了提前的付费标准，无论治疗过程中使用多少药物或耗材，都按预定标准结算。

2.0版的核心变化

新方案包含核心分组409组（比之前增加33组）和细分组634组（比之前增加6组），调整了13个重点学科，并细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组涵盖了核心病种9520种，覆盖95%以上的出院病例。

国家医保研究院副院长应亚珍表示，DRG/DIP支付方式最核心的技术环节是病种组合。新版优化了分组规则，确保病种分组更科学精准，提高了医保基金支付的准确性。

特例单议机制的应用

新版最受临床医生关注的是特例单议机制，这一机制对保障复杂危重病例治疗和支持新药新技术应用具有重要意义。国家医保局医保中心副主任王国栋强调，特例单议机制的完善旨在消除医疗机构在收治危重病人时的顾虑，使医生能更多关注临床诊疗，更好服务患者。

改革试点和反馈

自2019年起，国家医保局启动了DRG/DIP支付方式改革试点，截至2023年底，90%以上的统筹地区实施了DRG/DIP付费，但反馈表明现行分组不够精确，尤其是血液、烧伤等科室问题突出。

国家医保局通过调研、邮件、信息平台等渠道收集了上万条意见建议，主要集中在诊断与操作匹配、分组细化、编码映射等方面。通过历史数据分析和专家论证，国家医保局在2.0版发布前充分采纳并完善了意见。

临床应用与优化

2.0版对重症医学、肿瘤、血液、免疫等13个学科进行了优化。例如，将异体骨髓/造血干细胞移植分为两组，并对神经外科手术等进行了优化，增加了神经系统复合手术组等，体现了技术和疾病严重程度的差异。

强调特例单议

特例单议机制早在试点阶段就已提出，但由于宣传不够，一些医疗机构和医务人员对此不了解。国家医保局此次特别强调了用好特例单议机制，以确保医疗机构和医务人员充分了解并能有效使用该机制。

特例单议指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可向医保经办机构申报，经过专家审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整支付标准。

特例单议是DRG/DIP支付中的救济和兜底机制，确保医疗机构愿意并能够接收和治疗复杂危重病人。

新版方案规定，特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。这次改革强调了医保部门与医疗机构的密切配合，规范工作程序，完善特例单议的标准和流程，确保快速高效审核。

未来展望

新版DRG/DIP方案发布后，医院将在新技术、新方法、新药物的应用上更加及时，提升医疗服务质量。医疗机构需积极参与培训，了解和使用特例单议机制，确保政策实施到位，提高服务水平。

通过此次2.0版本的发布，国家医保局希望在技术和政策层面保障患者得到更好的治疗服务，不因费用问题影响病人的救治，推动全国医疗服务质量的提升。

霍尔斯医疗管理咨询指出，随着DRG/DIP 2.0版分组方案的发布，医疗支付方式迎来了新的变革，旨在提升医保支付的精准度和效率。新版方案不仅增加了核心分组和细分组，优化了分组规则，还引入了特例单议机制，保障了复杂危重病例的充分治疗。此次改革将推动医疗机构更关注临床诊疗质量，为患者提供更优质的医疗服务，并希望医疗机构积极参与政策培训，充分利用特例单议机制，确保改革顺利实施。