医疗损害纠纷赔偿费用是否应扣除医保已报销部分？

鲁法案例【2024】785

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案情简介

2022年8月3日，崔某因“右膝关节疼痛并活动受限11年”入住山东某医院住院治疗。2022年8月5日该医院对崔某进行了右侧人工关节置换手术，2022年8月9日崔某出院。2022年8月12日，崔某因“左下肢无力伴言语不清1 天”入住聊城某医院治疗。

由于病情未改善，2022年8月19日崔某再次被转至山东某医院住院治疗，2022年9月2日根据该医院医嘱崔某出院回到茌平某医院治疗，期间崔某一直呈昏迷状态。2022年11月4日，法院确定崔某为无民事行为能力人。后崔某起诉至本院，请求判令山东某医院及聊城某医院赔偿其包括医疗费在内的各项损失共2879022.81元。

经原告申请鉴定，北京某鉴定中心作出司法鉴定意见书，认为山东某医院及聊城某医院的诊疗行为存在过错，过失诊疗行为与崔某的损害后果之间存在因果关系。另查明，崔某住院治疗期间医保共报销医疗费178191.41元。

法院审理

本案的争议焦点之一是医保已报销的医疗费赔偿义务人是否仍需要赔偿？根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：⋯⋯（二）应由第三人负担的；⋯医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。具体至本案，崔某虽然从社保机构获得部分医疗费用，但并不妨碍其基于人身损害赔偿关系获得赔偿。社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能。故医保报销的医疗费，赔偿义务人仍应当承担赔偿责任。被告要求原告按照个人自费部分主张医疗费的观点不能成立。被告的诊疗行为与原告损害后果之间具有因果关系，两被告应对原告的损失承担90%的责任。对于 90%的赔偿责任由山东某医院按照 80%比例赔偿，聊城某医院承担该责任比例中的20%。

两被告不服一审判决，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。

法官说法

医疗纠纷发生后，患者向医院主张医疗损害赔偿款时，通常不会将医保已报销部分的医疗费计算在内，但医疗保险与侵权纠纷并非同一法律关系。社会医疗保险是国家为保障公民的基本医疗需求而设立的社会保障制度，其主要功能在于通过减轻其就医产生的费用负担而保障公民正常生活。医保的报销并不能免除侵权人的赔偿责任，其目的在于帮助受害者减轻经济压力，而非代替侵权人进行赔偿。第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或者免除。《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确赋予了医保基金在先行支付后向侵权人追偿的权利，进一步强调了侵权人应当承担的赔偿责任。社会医疗保险事关公共利益，侵权人和被侵权人均不能从中获取额外的利益。如果被侵权人因案件诉讼使得全部医疗费得到赔偿，应当积极联系医保部门退还医保所报销费用，否则相关社会保险机构将有权向被侵权人追偿。

法条链接

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

《中华人民共和国社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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