意外伤害保险合同中的“意外事件”应如何认定？

鲁法案例【2025】025

（图源网络侵删）

案情简介

2022年12月，张乙（已身故）与被告某保险公司建立家庭综合保险合同关系，某保险公司的保险责任包括财产险责任和意外伤害险责任，被保险人意外身故或伤残其保险金责任限额为16万元，保险期间自2023年1月20日0时起至2024年1月19日24时止。受益人为被保险人张乙本人，意外身故保险金按照继承法相关规定处理。2023年3月27日，张乙在某养老院意外坠落，经抢救无效死亡。原告张甲系张乙的哥哥，是其意外身故保险金的唯一继承人。张甲于2023年7月28日向某保险公司申请理赔。2024年1月11日，某保险公司以张乙系自致伤害或自杀为由向张甲发出拒赔通知。为此，张甲起诉请求判令某保险公司支付保险金16万元。某保险公司则辩称张乙死亡系其自主意识导致的损害后果，不属于意外事件，其不应承担保险赔偿责任。

法院审理

法院经审理认为，保险合同中的意外事件是指不可预见的、外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。但其中的可预见与侵权法概念的“可预见性”并不完全相同，其仅指行为人主观上明知损害结果必然发生而希望或者放任该结果发生的直接故意或间接故意的预见行为，而不包括疏忽大意或过于自信导致的预见过失行为。即排除主观的直接或间接故意外，当事人其他受伤或死亡情况均应属于保险合同中的“意外”事件。本案中，首先，张乙本人系智力残疾者、中度失能人员，并不具备正常人的认知能力，对自身行为会带来的危险性不能做出准确判断；其次，养老院对张乙采取的是一般看护，且无证据证实张乙在事发前情绪激烈或者曾经发生自伤、自残情况；最后，据张甲陈述，张乙生前运动能力尚可，喜欢外出活动，而在另案中也认定其在养老院不允许随便外出活动时，于事发前曾向护工要求外出，但未获准许。综合以上情况判断，张乙爬上窗台的目地只是为了外出的概率较大，而发生坠落则是因其缺乏正常判断能力，对危险性及自身能力认知不足导致的非本意、未预见的“意外”事件，而非张乙本人主观追求的损害后果。据此，应认定张乙坠落死亡属于保险合同中的“意外”事件，符合保险合同约定的意外伤害险的保险事故。另外，双方当事人对于涉案事件发生在保险期间并无异议，据此，某保险公司应在意外伤害险责任范围内承担保险责任。据此判决：被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告张甲保险金16万元。

法官说法

本案主要涉及意外伤害保险合同中意外事件的正确认定问题。

2015年修订的《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第十二条规定，意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险与人寿保险、健康保险等同属保险公司的人身保险业务范围，系对因意外事件而造成死亡、伤残的被保险人遭受的损失提供补偿。关于何谓“意外事件”，现行法律和相关司法解释并未作出明确的规定，司法实践中亦经常出现争议，本案即为如此。

从本案不难看出，意外伤害保险合同中的“意外事件”的认定，关系到保险公司是否应当承担保险责任，关系到被保险人是否能够获得保险赔偿金。因此，对“意外事件”的准确理解和把握无疑是审判实践中对于此类纠纷予以正确认定的关键所在。首先需要明确的是，对“意外事件”的把握首先应排除被保险人主观上明知损害结果必然发生而希望或者放任该结果发生的直接故意或间接故意的预见行为，但不包括疏忽大意或过于自信导致的预见过失行为。即首先应排除被保险人的故意行为。毕竟当事人的故意行为显然不能被认定为是意外。在排除故意的基础上，关于意外事件的概念，1998年7月10日《中国人民银行关于航空旅客人身意外伤害保险有关问题的通知》（银发〔1998〕323号）第十二条规定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。在目前的保险实务中，尽管在文字具体表述上略有差异，我国各保险公司的意外伤害保险条款大多沿袭了该条款的规定内容，主要是从外来的、突发的、非本意的、非疾病的这四个方面来对“意外事件”进行界定。关于上述四个方面要件的具体理解如下：

1.外来的

所谓外来的，是指因被保险人自身之外的因素而造成的伤害。比如车祸、溺水、机械性的撞击等，这些外来的因素，需致使人体外表或内在留有损害迹象。如果是由于被保险人身体内在的原因造成的，如因突发心脏病跌倒而死亡则不属于意外伤害保险合同的范畴。

2.突发的

所谓突发的，是指因突然、快速发生的侵袭所造成的伤害，具有突发性和偶然性。如交通事故中的撞车、空中坠落物体的砸压等引起的伤亡后果。如果是由于长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害如长期在恶劣环境下工作造成的职业病则不属于意外伤害保险合同的范畴。

3.非本意的

所谓非本意的，是指非被保险人所能预见，非被保险人本人意愿的意外事故所致的伤害，具有不可预见性。比如飞机坠毁、火车脱轨等。如果是完全可以预料和避免的原因导致的伤害比如饮酒过量死亡等则不属于意外伤害保险合同的范畴。

4.非疾病的

所谓非疾病的，是指损害的造成非因被保险人身体本身的因素或疾病所引起。如脑溢血发作不省人事、骨质疏松导致的病理性骨折等因自身疾病所致的伤害则不属于意外伤害保险合同的范畴。

上述四要件是意外伤害保险责任领域中“意外事件”的必备要件，缺一不可，否则就不能成立所谓的保险实务中的“意外事件”。也就是说，上述四要件必须同时符合，才能构成意外伤害保险责任范围内的“意外事件”。而在上述四要件中，通常情况下外来的、突发的和非本意的这三项要素往往是交织在一起的，即一起“意外事件”通常都是上述三要素混合在一起发生的结果，而另外的非疾病的这一要件更多的是起到一种排除性作用。毕竟如果是因被保险人身体或疾病因素所引起的伤害，从逻辑上来讲不能认为被保险人自身之外的因素而造成的伤害。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

《中华人民共和国保险法》第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

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编写：刘晓辉

来源：张店法院

编辑：马聪聪

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